ZGŁOSZENIE O UDOSTĘPNIENIE USŁUGI
składane przez osoby uprawnione określone w art. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. 
o języku migowym i innych środkach komunikowania się  
(Dz. U. z 2017 r., poz. 1824 ze zm.)

1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej: ………………………………………………………...
2. Adres zamieszkania (wraz z kodem pocztowym): …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
3. Rodzaj usługi, z której chce skorzystać osoba uprawniona): ………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
4. Sposób komunikowania się z osobą uprawnioną:
•	Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………
•	Numer telefonu (SMS): …………………………………………………………………
•	Numer faksu: ……………………………………………………………………………
5. PRZEWIDYWANY TERMIN WIZYTY W URZĘDZIE (nie wcześniejszy niż 3 dni robocze od dnia wpływu wniosku do Urzędu): ………………………………………………...
6. FORMA (podkreślić właściwe)
a) tłumacz polskiego języka migowego (PJM)
b) tłumacz systemu językowo-migowego (SKM)
c) tłumacz sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN)

………………………………….
                                                                                          (podpis wnioskodawcy)

•	Zgłoszenie należy złożyć na co najmniej trzy dni przed terminem planowanego spotkania. Zostanie on przekazany 
do właściwego pracownika Urzędu, który skontaktuje się za pomocą wybranego przez Pana/Panią sposobu komunikowania się w celu potwierdzenia miejsca i terminu spotkania